谷先生今年50岁，因甲状腺结节、过敏性鼻炎前来就诊，鼻炎好转后转而求治腰痛。

谷先生的腰痛以两侧肌肉酸痛为主，还伴有静卧时右侧小腿难以安放、时欲扰动的“不安腿”表现。平时手脚冰凉、大便先干后溏。老师除了开药之外，也扎了针，几针下去谷先生当时便觉得腰腿轻松很多。

还有一位程女士，55岁，半年前子宫及卵巢切除术后腰腿疼痛无力，伴有入睡困难、多汗、乏力、胸闷气短等一系列症状，舌色胖大有齿痕，两尺脉沉。

可能一提起腰痛，很多人想到的就是肾虚。

的确，中医认为“腰为肾之府”，临床从肾论治腰痛者比比皆是。比如这个月在骨科实习，医院里治疗腰椎间盘突出等腰腿痛疾病，基本上都是以补肾强筋兼以活血化瘀为治。

但跟老师的诊很重要的体会之一便是，中医并非人们（普通民众乃至于中医学生）刻板印象中的模糊化、标签化，纯凭经验和感觉的医学。

中医讲究用药如用兵，老师经常说“多一味少一味都不行”，是特别精确而周详的。借着以上两个病例，探讨补肾之外的腰痛治疗角度。

对于谷先生不安腿的症状，老师用芍药甘草汤来治疗。伤寒论“脚挛急……与芍药甘草汤，其脚即伸。”

方中使用赤芍、甘草，又名去杖汤，《医方类聚》言其治脚弱无力，行步艰辛。实际上，不光是针对腿脚，芍药甘草汤对于腰部的酸痛也有作用。

《灵枢·经脉》言人体“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”

在认识腰痛时，也可以从脉、肉、筋、骨、气血等不同层面来考虑。

1、肝主筋

《说文解字》解释“脊”为“背呂也，从肉。”“呂”为椎骨上下相承之象，“从肉”则强调了椎旁软组织的重要性。在此还可以分为筋、肉两个层面。

“筋者，肉之力也”，筋膜、韧带等通过力学形式维持“肌肉－骨骼系统”的稳定，甚至细胞内部力平衡都与此相关。

无论是常见的腰背部筋膜炎，或者因韧带增厚导致的椎管狭窄，都可以从筋的角度来论治。

肝主筋而藏血，若肝血不足，不能养筋，就会出现酸痛、痉挛、不安腿等表现。

芍药甘草汤，赤芍苦酸，入肝经血分，活血柔肝缓急；甘草味甘入脾，补中益气，即“损其肝者缓其中”之义。

2、脾胃气血

“脾主肉”，除了柔肝缓急，脾也与腰腿疼痛有密切关联。在此的“脾”应为脾胃合称，乃指太阴阳明为后天之本，生化气血以充养机体。若脾胃虚弱，则“筋骨肌肉无气以生”，肌肉解堕。

临床研究也显示，腰椎疾病患者椎旁肌会出现肌肉减少萎缩和脂肪浸润等病理改变，此乃内经所谓“骨肉不相接”，出现肌不附骨的现象，丧失了维持脊柱稳定的功能。

从经络循行来看，足阳明胃经和足太阴脾经循经腹部，而腹部肌群对腰椎的稳定至关重要。康复医学也证实腹部肌肉力量薄弱是腰痛的重要诱因。故《难经·六十七难》言：“脏腑腹背，气相通应”。

病例一的谷先生还有四肢发凉、便溏的表现，此为中焦有湿，“湿胜则阳微”，清阳不升，不能实四肢。故用葛根升清阳，用炒白术健脾祛湿，傅青主言白术“最利腰脐， 腰脐利则水湿之气不留于肾宫。”

另外，老师在给谷先生扎针时也选用了合谷穴。合谷乃手阳明大肠的原穴，同气相求，阳明经多气多血的性质能使腰脊气血充盈，令酸痛症状好转。

“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”说明脾胃强健，后天精微物质能够充养先天，从根本上治疗腰脊疼痛。“骨肉相保，巨气乃平。”

3、开太阳

《杂病源流犀烛》言：“腰痛，精气虚而邪客病也。”《诸病源候论》言腰脚：“肾气不足，受风邪之所为也”。腰痛虽以内在筋骨虚损为本，而其发作也必有外邪为诱因。

足太阳膀胱经循行“狭脊抵腰中，入循膂……从腰中下狭脊，贯臀入腘中”。其是动病“脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如结，腨如裂，是为踝厥。”说明太阳与腰痛有千丝万缕的联系。

包括谷先生的鼻炎，也与太阳不开、邪气不得发于腠理有关。因此在治疗时，一方面扶正，一方面也要祛邪。故而在这两位患者的方中都少不了独活（兼入肾）、防风等解表之风药。

在扎针时，老师会选用手太阳小肠经的输木穴后溪来治疗。一者“输主体重节痛”；二者后溪通督脉，与脊柱相应；三者手太阳小肠经与足太阳膀胱经同气相求，可开太阳之表以通阳气、祛外邪。

4、温肾通督

都知道腰痛要补肾，但补的是什么？用药该如何选用？这也是需要探索厘清的，不能笼统以“补肾”概括之。

大多数慢性腰痛，多责之于阳气不足。此外，《素问·经论》记载：“督脉生病治督脉， 治在骨上”《医学衷中参西录·论腰疼治法》载“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……”，故脊柱正中的腰痛会用印堂治疗，后溪也是常用穴位。

从病例来看，谷先生经常熬夜，四肢常冷，故老师用肉桂、菟丝子等补肾阳，同时还用附子大辛大热以通行阳气。

而对于程女士，宋代陈自明《妇人大全良方·产后腰痛方论》云：“肾主腰脚。产后腰痛者，为女人肾位系于胞，产则劳伤肾气，损动胞络，虚未平复而风冷客之，冷气乘腰，故令腰痛也。”

程女士虽非产后，但有子宫及卵巢切除病史，损伤了整个生殖系统，肾气不足应比产后尤甚。

针对她妇科病史，以及目前多汗、失眠易醒等更年期样症状，老师选用补骨脂来补肾阳，同时还配伍了淡豆豉。

补骨脂和淡豆豉都是豆科植物，在外形上也颇为相似，色黑且如肾脏之形。现代药理研究则发现淡豆豉和补骨脂都具有类雌激素的作用。

所不同者，补骨脂辛温，“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”，补火之力强；而淡豆豉则具有发表透热除烦之功，两者一上一下，作用方向同中有异，可以起到更全面的效果。

同为补肾，阴阳之分大相径庭；同为补肾阳，植物（动物）本身的特性决定了使用时的指向性。就像老师常说的，加一味减一味，看似无关紧要，实际上却是差之毫厘，失之千里。

这两位患者在首诊时都用了桑寄生，但复诊老师都去掉了这味药。我提出疑问，老师说“病不到那个层次”，就好比病在太阴便不能用厥阴经的药。

回来后查相关资料却茫然无果，不着边际，只能试图理解：桑寄生味苦、甘，性平而稍偏凉，作用方向是向下、向内，指向人体深部（有安胎之效）的，有降压、利尿的功效。

而这两位患者现在的主要都是阳气不升的问题，尤其是程女士，气短乏力，老师用生黄芪补气升阳，用防风川芎升散，所以把作用方向相反的桑寄生去掉。

这是一种很高级的思维（对我来说），也是一种很“虚”的思维，并不是既往所学的功效主治能解释的。也许这就是跟诊的意义，纸上得来终觉浅，很多东西没有亲身碰到便永远无法触碰到。

这个月在医院转科，也看到了很多腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的病人，医院一概手术或针刀治疗，用药一概以桂附地黄加活血化瘀药物。

但留心观察会发现多有反复，疗效有限。究其本质，针刀和手术可视为强制性疏通经络，通过损伤迫使人体阳气激发，但对于自主恢复阴阳功能并无根本助益，甚至还可能引发更长远的虚损和瘀滞。

要想治本，还是得通过准确地辨证用药，恢复机体的自主平衡能力，恢复“阴平阳秘”，方能有根本性的好转。

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